受診時は通常どおり「健康保険の自己負担額」をお支払いください
（例：小学生 2割負担、中学生 3割負担 など）

医療証が使えないため、窓口での負担軽減は行えません。

受診後、お住まいの自治体にて
払い戻し（助成）申請
をお願いいたします。

申請に必要となるため、当院では以下の点を記載した領収書をお渡しします。

• 診療年月日
• 医療機関名
• 受診者氏名
• 保険点数（総点数）
• 領収金額

申請の方法・必要書類は、
お住まいの自治体の窓口へお問合せください。